五年三种癌，是运气差还是……
以下文章来源于广东徐克成关爱健康 ，作者林泓
癌症病人在确诊时总会问：“为什么会是我?!”
美国两位科学家在世界顶级学术期刊《科学》杂志上，论述了“坏运气”在癌症中的重要作用。他们认为，癌症有三分之二可归因于细胞的随机突变。
如果说，患一次癌是小概率的偶然事件，那么多次患癌，看起来实在“运气太坏”了!
近日，徐克成教授门诊，来了一位“运气太坏”的女士。
罹患三种癌
X女士
2012年患鼻咽癌，放疗30次;
2017年患右侧舌根癌、扁桃体癌，化疗2次后于当年11月1日行手术切除，口腔内做了皮瓣修复术;
2018年11月3日，肿瘤复发，咽喉进食困难，右侧咽喉行消融术;
2019年3月-6月，化疗4次，PD-1抗体改善6次;
目前，肿瘤仍在进展，前来寻求进一步改善。
眼前的X女士瘦骨嶙峋，眼睛暴凸，几乎无法与人交流。平时只能喝流质充饥，连喝水都要小心翼翼，稍有不慎就会呛到，毫无生活质量可言。
无不良生活习惯的中年女性，短短五年内被癌症三度“光顾”，难道真的是“坏运气”使然? 充分了解患者病史后，徐克成教授认为，不排除是首次患癌后的放疗诱发再次患癌。 目前，放射改善仍是临床改善鼻咽癌的首选。随着现代放疗设备和立体适形等放疗新技术的发展，使更多肿瘤病人的疗效提高，生存期延长。 但已有大量的数据表明：人类接受放射线可以致癌。放疗，就像一把双刃剑，既是恶性肿瘤的主要改善手段，同时又可以诱发恶性肿瘤。 不同人群、不同组织，放射致癌的易感性也不同，如年幼者较年长者;乳腺、甲状腺、骨髓、肺较其他器官更具敏感性。文献报道，放疗诱发第二恶性肿瘤的发生率为0.3%一3%。但实际发病率应比这高，因为诱发的第二恶性肿瘤潜伏期长，许多患者可能在第二恶性肿瘤出现前已经死亡。鼻咽癌放疗后诱发的第二恶性肿瘤通常以鼻部为中心。这可能是放射线较集中的原因，其中以副鼻窦最多。口腔及皮肤次之。【1】 随着医学技术的进步，越来越多的改进方法被应用到放疗中。包括依照靶区与肿瘤形状来调整射线束剖面的形状，以及运用射波刀和对不同光束的剂量进行仔细微分。但是，这些努力都是基于减少照射健康组织数量的改进，而非X射线方法加以改进。对健康组织的照射损伤仍无法忽视的。 有没有可能进一步“改良”放疗?我们需要先了解一下放射线治癌和致癌的机制。 放射线改善癌症的机理:一是射线直接对DNA分子链的作用，引起单链断裂，双链断裂; 二是间接作用，射线对水分子的电离，产生活性氧自由基。自由基再与生物大分子(RH) 相互作用，再作用于DNA链。也就是说，自由基能杀伤癌细胞。但放疗不会仅仅对准癌症组织，总会伤及邻近的正常组织。特别在鼻咽部放疗，因局部结构复杂，“殃及池鱼”在所难免。放射线会导致DNA合成紊乱，在修复过程中错构，引起染色体畸变和基因组突变，进而诱发癌症。 已有相关临床研究指出，氢能选择性中和活性氧自由基，减少放疗副反应。2011年，来自美国匹兹堡大学的一项临床研究提供了证据。接受放射改善的肝癌患者同时接受氢6周，结果显示接受氢的患者放疗过程中生活质量评分明显高于没有接受氢的安慰剂组。两组患者放疗效果无差异。接受氢的患者血内活性氧产物较安慰剂组为低。 上海第二军医大学的研究发现，氢能减少放射线造成的动物死亡率。接受致死剂量放射线照射的小鼠，两周后90%死亡，而同时接受氢的动物只有20%死亡。两组相差显著。作者认为，氢能保护射线造成的动物整体损伤。 氢是否能避免放疗诱发的再次患癌，没有直接的证据，但从理论上是可行的，实际观察中，我们也发现了不少放疗病人在吸氢后副反应减轻。 同时值得注意的是，由于氧气是阻止DNA双螺旋自我修复的重要物质之一，缺氧是肿瘤生长的促进剂。如果吸氢同时也吸入氧气，可增强放射性改善的效果，提高肿瘤细胞的死亡率。
后记
当笔者将此文交徐克成教授审阅时，他特别提到了两天前在深圳开会时遇到的一位多发性骨髓瘤病人。患者78岁，男性，曾是某三甲医院的医生。虽然目前在影像上几乎看不到肿瘤，但却无法行走，瘦成皮包骨，体重只有40公斤。
徐克成询问得知，患者近期连续服用了几次特殊的靶向药，出现严重神经炎副反应，导致无法行走。当天他是在多位亲友的搀扶下来看徐克成的。
进一步询问发现，患者4年间竟做过11次PET-CT。
2009年香港大学Pek-LanKhong博士等发表论文报告了他们关于PET-CT辐射剂量的研究结果，男性患者PET-CT的辐射剂量分别为13.45(低剂量)、24.79(中剂量)、31.91(高剂量)mSv;女性患者PET-CT的辐射剂量分别为13.65(低剂量)、24.80(中剂量)、32.18(高剂量)mSv。韩国学者2015年对73个医疗机构的105台PET-CT机进行了调查，结果是PET-CT总的辐射剂量范围为7.63-16.67mSv。 1mSv辐射到底是多大?联合国原子辐射效应委员会(UNSCEAR)公布的资料显示：地球上每人每年平均会受到来自天然放射性核素的辐射剂量约为2.4mSv(范围为1-13mSv)。我国规定：一名在医院放射科工作的医务人员，每年辐射的接受剂量不能超过20mSv。
看着眼前这位老同行被折磨得不成人形，徐克成教授心痛心不已。
放疗和药物，都是当前肿瘤改善的重要手段。这些改善往往伴随着难以避免的、不同程度的副反应。徐克成教授感慨：许多患者并不是死于肿瘤本身，而是死于这些改善的严重副反应。因此，肿瘤改善不光要改善肿瘤，还要改善患肿瘤的病人。重视整体与局部的平衡。
参考文献：[1]潘智灵,杨湘宁，等. 咽癌放射改善后诱发的第二恶性肿瘤的临床特点分析[J]. 国际医药卫生导报，2010，24(16)：2067-2069.
